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1.) Antragsteller

Name^*

Vorname^*

Firma

Straße^*

Nr.^*

Plz^*

Ort^*

E-Mail^*

Telefon^*

Neue Anschrift (bei Umzügen unbedingt angeben)

Straße

Nr.

Plz

Ort

2.) Adresse des Haltverbotes

1. Straße^*

Nr.^*

Datum von^*

Datum bis^*

Uhr täglich von^*

Uhr täglich bis^*

maximale Länge (in m)^*

2. Straße

Nr.

Datum von

Datum bis

Uhr täglich von

Uhr täglich bis

maximale Länge (in m)

3. Straße

Nr.

Datum von

Datum bis

Uhr täglich von

Uhr täglich bis

maximale Länge (in m)

Weitere Angaben zum Antrag (optional)

3.) Sicherheitsabfrage

Bitte lösen Sie diese Aufgabe

1 + 9 =

Die Hinweise zur Einrichtung der Haltverbotszone und den Gebühren habe ich zur Kenntnis genommen.

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